گریه کردن در اطفال
ساعت ٢:٤۱ ‎ب.ظ روز پنجشنبه ۱٧ آذر ۱۳٩٠ : توسط : مجید

به نام خدا

 

مقدمه :

 

گریه کردن شایعترین راهی است که شیرخوار یا کودک خردسال بدان وسیله ابراز ناراحتی یا نیاز می کند . در کل هرچه کودک کم سن و سال تر باشد ، توجیه گریه او دشوار تر است .

 

- گریه کردن نوزاد ممکن است نشانگر گرسنگی ، تشنگی یا احساس ناراحتی باشد . ممکن است شیرخوار پس از دوتا سه ماه یاد بگیرد که مکیدن شست باعث آرامش شده و خندیدن باعث جلب توجه می شود . تا 6 ماهگی گریه کردن جهت جلب توجه به کار می رود ، پس از 6 ماهگی عوامل مهمی که باعث گریه می شوند عبارتند از : تنها ماندن ، محروم شدن و خستگی .

 

-در کودکانی که بصورت مداوم گریه می کنند ، خطر سوء استفاده فیزیکی ( Physical Abuse ) بیشتر است . مقدار گریه کردن از کودکی به کودک دیگر متغیر است اما کودکانی که بیشتر گریه می کنند ممکن است در برابر هر نوع موقعیتی حساستر باشند . در این صورت اضطراب والدین بیشتر شده و لذا ممکن است گریه کردن کودک نیز بدتر شود ، لذا لازم است که این سیکل معیوب شکسته شود.

 

- در برخورد با گریه کردن کودک دو مشکل اساسی وجود دارد :

1 : تشخیص و درمان بیماری یا آسیب فیزیکی ( این بیماریها مشخصا با گریه کردن حاد تظاهر پیدا می کنند )

2 : کمک به والدین در مورد طرز رفتار با گریه مزمن یا طولانی مدت کودکان .

 

- ارزیابی بالینی کلی نه تنها جهت کنار گذاشتن مشکلات فیزیکی ، بلکه همچنین جهت برطرف کردن ترس والدین از بیماریهای خطرناک الزامی است . تعریف کردن گریه بیش از حد همیشه مشکل است و ممکن است در مورد هر کودک متغیر باشد .

 

 

تشخیص :

 

باید اصول کلی نحوه برخورد با یک کودک بدحال رعایت شود . به علاوه نکات زیر در تشخیص علت گریه مفید هستند :

 

سابقه و تاریخچه  ( هیستوری ) :

 

اخذ یک سابقه کامل ضروری است . باید سعی کرد که سابقه بصورتی مرتب اخذ شود .

 

1: مدت گریه کردن : اگر گریه کردن در 24 ساعت اخیر شروع شده است ، علل احتمالی شامل بیماری یا آسیب جدید می باشند . اگر گریه کردن از چندین روز تا چندین هفته قبل شروع شده ، احتمال فوق کم می شود .

 

2 : الگوی گریه کردن :

 

- حملات متناوب گریه تسلی ناپذیر ، همراه با تعریق و رنگ پریدگی مطرح کننده بیماریهایی چون درهم رفتن روده ها است ، این الگو مشخصا هر 10 دقیقه یک بار ظاهر می شود .

 

- گریه هنگام بلع یا تغذیه ممکن است نشانگر یک عفونت دستگاه تنفسی فوقانی مثل تانسلیت ( التهاب لوزه ها ) یا اوتیت میانی باشد .

 

- گریه ای که هنگام دراز کشیدن بوجود می آید ممکن است نشانگر ازوفاژیت ( برگشت اسید از معده به مری و التهاب مری ) باشد .

 

- گریه ای که هنگام قرار دادن بطری در دهان کودک ایجاد می شود ، ممکن است زخم های دهانی یا برفک را مطرح کند .

 

- گریه در هنگام حرکت ، ممکن است مشکلات عضلانی اسکلتی از قبیل مشکلات مفصلی یا استخوانی مثل شکستگی یا عفونت را مطرح نماید .

 

- گریه هنگام باز شدن روده ، ممکن است یبوست یا فیسور ( شقاق ) آنال ( مقعد ) را مطرح کند ، گریه هنگام عبور ادرار ممکن است مطرح کننده یک UTI ( عفونت دستگاه ادراری ) باشد .

 

- گریه هنگام لمس کردن کودک نشانگر تحریک پذیری بوده و ممکن است نشانگر مننژیسم ( نوعی اختلال حاد عصبی مغزی ) باشد ، در اینگونه موارد ممکن است گریه بلند یا جیغ مانند باشد .

 

3 : رفتار کودک در زمانی که گریه نمی کند :

 

باید از والدین پرسید که درزمانی که کودک گریه نمی کند رفتارش چگونه است . احتمال اینکه یک کودک هوشیار بدحال باشد کم است ، اما کودکی که در بین حملات گریه در حالت دیسترس ( ناراحتی ) یا خواب آلودگی به سر می برد ممکن است شدیدا بدحال باشد .

 

4: نشانه های همراه :

 

در مورد هرگونه نشانه اختصاصی پرسش عمل آورید چراکه ممکن است تشخیص خاصی را نشان دهد مثلا : استفراغ ، اسهال ، سرفه و یا اشکال در تغذیه .

 

5 : سابقه قبلی :

 

سابقه ایمونیزاسیون می تواند مهم باشد ، ممکن است شخص پس از واکسن سیاه سرفه دچار حملات جیغ زدن شود که اگر بیشتر از 24 ساعت طول بکشد ممکن است کنتراندیکاسیونی ( منع مصرفی ) برای تزریق واکسن بعدی باشد . سابقه عفونت جدید در خواهر و برادران کودک ممکن است با گریه کردن او مرتبط باشد ، باید در مورد سابقه ترومای ( ضربه یا آسیب ) جدید از والدین سوال شود ، باید درمانهای قبلی انجام شده توسط والدین و پزشکان مشخص و ثبت شود .

 

6 : سابقه فامیلی :

 

نظر والدین را در مورد گریه کردن کودک نسبت به کودکان بزرگتر در خانواده جویا شوید .

 

معاینه :

 

هیچ جایگزینی برای یک معاینه دقیق وجود ندارد . حتی در بیمارانی که باتوجه به سابقه هیچ گونه بیماری ارگانیکی را مطرح نشده است انجام یک معاینه کامل باعث اطمینان پزشک و والدین خواهد شد .

مشاهده کودک در حالت گریه کردن و تسلی دادن مفید است  ، به منظور جستجوی علائم مطرح

کننده یک تشخیص اختصاصی ، باید تمام سیستم ها رابه ترتیب بررسی کرد . باید در هر کودک

مبتلا به گریه مزمن و پایدار ، شاخص های رشدی ارزیابی شوند .

 

جدول علل گریه حاد :

 

 

عفونت ها :

ENT یا گوش و حلق و بینی : اوتیت میانی ، تانسلیت

GU یا سیستم تناسلی ادراری : مثل عفونت های دستگاه تناسلی ادراری UTI

CNS : مننژیت ، آنسفالیت

سیستم تنفسی : پنومونی

سیستم عضلانی اسکلتی : عفونت استخوان و مفاصل

پوست : خارش ناشی از گال ، راش ناشی از کهنه بچه

سیستم گوارشی : استوماتیت ( التهاب حلق و دهان ) ، گاستروآنتریت ( التهاب معده و روده )

بیماریهای غیر عفونی :

ENT : زخم های حلق ، انسداد بینی

سیستم قلبی عروقی : بندرت نارسایی قلبی ، آریتمی ها ( بهم خوردن ریتم طبیعی قلب )

سیستم گوارشی : رفلاکس مری ، فتق مری ، فیسور آنال ، یبوست ، درهم رفتگی ( انواژیناسیون ) روده ها

سیستم ادراری تناسلی : انسداد و احتباس ادراری

سیستم عضلانی اسکلتی : هماتوم ( خون لختگی ) ، شکستگی ، التهاب مفصل

پوست : خارش ناشی از اگزما یا کهیر

CNS : افزایش فشار داخل جمجمه ( ICP ) مثل تومور و هماتوم ها

موارد دیگر : افتادن بند در اطراف انگشتان

علل شایع گریه حاد

 

 

 

- اگر شک به عفونت وجود دارد و کودک شدیدا بدحال است ، ممکن است یک Septic Screen

یا غربالگری از نظر عفونت خونی کامل ضروری باشد . در کودک تبداری که با گریه حاد تظاهر پیدا

کرده است و دارای ناخوشی خفیف تا متوسط است ، حداقل باید یک بررسی ادراری انجام شود .

 

- اگر شک به تروما یا اختلال اسکلتی باشد انجام رادیوگرافی ضروری است .

 

- اگر شک به مشکلات داخل شکم وجود داشته باشد ، ممکن است انجام گرافی یا سونو مفید باشد ، بویژه اگر شک به درهم پیچیدگی روده ها وجود دارد . می توان در تشخیص و درمان این بیماری از انمای ( تنقیه ) با باریوم یا هوا هم استفاده کرد ، به شرطی که امکانات جراحی کافی در آن مرکز وجود داشته باشد .

 

درمان و ارجاع :

 

درمان به تشخیص وابسته است اما باید به خاطر داشت که یک کودک مبتلا به ناخوشی حاد باید بدون توجه به اینکه تشخیصی قطعی دارد یا نه احیا شود و درمان تسکینی مناسب دریافت کند .

 

- در بسیاری موارد معاینه کاملا طبیعی است و بیماری وجود ندارد ، در این موارد تنها می توان از توصیه های کلی استفاده کرد ، مثلا والدین در می یابند با حرکت ماشین کودک تسلی پیدا می کند یا تغییرات تغذیه ای باعث بهبود کودک می شوند . باید به خاطر داشت که اکثر این موارد خودبخود برطرف می شود .

 

- در برخی موارد که استرس والدین وکودک و خستگی آنها شدید است و حمایت اجتماعی زیادی هم از آنها نیست بهتر است تا بهبودنسبی شرایط بستری شوند .

 

- یک تشخیص اختصاصی که نیازمند توجه ویژه ای است کولیک ( قولنج ) گوارشی شیرخواران است . این بیماری یک سندروم رفتاری است که با گریه کردن حمله ای بویژه در غروب همراه با جمع کردن زانوها درشکم بدون علت قابل شناسایی بروز می کند ، این تشخیص را بعد کنار گذاشتن اختلالات جدی تر مطرح می کنند . شیرخوار مبتلا به این بیماری مشخصا چندهفته تا چندماه ( کمتر از 3 ماه ) سن داشته و از دیگر جهات سالم است . گاها بعد کارکردن شکم بهبودی رخ می دهد و بعد 3 ماهگی هم شیوع بیماری کم و کودک بهبود می یابد . در مورد علت این بیماری تئوری های زیادی مطرح شده و آن را به آلرژی غذایی ، حرکات غیر طبیعی روده و بلع هوا هنگام شیرخوردن نسبت می دهند اما هیچ کدام به اثبات نرسیده است ، داروی خاصی توصیه نشده اما می توان از قطره دایمتیکون 2 قطره به ازای هرکیلو وزن شیرخوار استفاده کرد ، شربت های ضدنفخ و بادشکن گیاهی جدید هم موثر هستند اما به هیچ عنوان در زیر 6 ماهگی نباید از دی سیکلومین استفاده کرد چون باعث آپنه یا قطع تنفس شیرخوار می شود .

 

قدیمی ترین دارو در این بیماری شربت گریپ میکسچر ( معادل ایرانی اون کاراوی میکسچر )  است که هنوز هم به کار می رود ولی درمجموع هنگام بروز حملات باید شیرخوار را در آغوش گرفته و در اتاق گرداند ، با موسیقی حواس وی را پرت کرد و اگر موثر واقع نشد یک بطری آب گرم در مجاورت شکم بچه قرار داد ؛ باید درمورد بهبودی زودهنگام و بی خطر بودن به والدین اطمینان داد .

 

 

پی نوشت : این مطلب رو حدود شش سال پیش تهیه کردم ، اون موقع استاد درس بیماریهای کودکان من رو مامور کرد برای یک درس دوواحدی جزوه و خلاصه ای از کتاب نلسون که منبع اصلی درس بیماریهای کودکان هستش تهیه کنم و منم این کار رو کردم ولی اکثر اون مطالب رو تو ایمیل خودم هم ذخیره کردم تا به تدریج تو وبلاگم بذارم و حتما تو فرصتهای مناسب این کار رو می کنم .